儿童常用祛痰药物

咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。

咳嗽作为一种保护性反射，在清除呼吸道分泌物、病原、异物，防御呼吸道感染，保持呼吸功能等方面具有重要意义。但反复咳嗽咳痰严重影响儿童身心健康，给家庭、社会带来了严重的经济负担。因此，临床针对儿童咳嗽咳痰及时的祛痰止咳治疗具有重要意义。

    儿童急性咳嗽咳痰常见病因由病毒、细菌、不典型病原等引起的气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等急性呼吸道感染是儿童咳嗽咳痰最常见的病因。其次是呼吸道非感染性因素，如环境过敏原、烟雾刺激，温度、湿度变化，物理、化学因素等刺激气道慢性炎症，黏液分泌增加，导致急性咳嗽咳痰发作，尤其需要关注室内被动吸烟环境。其他如先天性心肺发育异常等都可因呼吸道感染或非感染的诱因出现急性咳嗽咳痰。

    儿童慢性咳嗽咳痰常见病因儿童慢性湿性咳嗽是指咳嗽时间>4 周伴有痰液或明显痰鸣音。常见病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、 哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎、与慢性化脓性肺病（CSLD）、支气管扩张（BE）、百日咳及类百日咳综合征、气管支气管结核（TBTB）、气管支气管异物。少见病因包括喉-气管-支气管软化、原发性纤毛运动障碍（PCD）、囊性纤维化（CF）等。

    儿童咳嗽祛痰止咳药物作用机制与临床应用。药理学祛痰药物分为痰液稀释剂和黏液溶解剂，前者包括恶心性祛痰药、刺激性祛痰药；后者包括以黏液溶解药、黏液调节药。临床根据祛痰止咳药物作用机制不同可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，各种不同类型药物可具有多种作用。由于儿童咳嗽咳痰症状持续的时间各不相同，因而，祛痰止咳药物临床应用时间亦应根据具体病因和症状改善而定。具体儿童咳嗽祛痰止咳治疗临床常用药物剂型与应用见表1。

    黏液动力促进剂代表性药物与作用机制 黏液动力促进剂通过促进气道黏膜纤毛摆动，减少黏液与气道上皮黏附，改善黏液清除动力学，帮助排痰。黏液动力促进剂主要包括支气管舒张剂，如短效β2受体激动剂（SABA）、表面活性剂（如氨溴索、氨溴特罗）、桃金娘油以及大环内酯类药物。SABA主要通过增加气流和纤毛摆动促进黏液清除，同时增加氯离子、水及黏蛋白分泌，促进黏液量增加帮助排痰。氨溴索可刺激呼吸道表面活性剂的形成，调节浆液性与黏液性液体的分泌，降低痰液表面张力及与气道上皮黏附，促进纤毛摆动，使痰液容易咳出；还可通过促进抗炎、抗氧化作用，影响痰液的生成及排出。氨溴特罗口服液为氨溴索和克伦特罗的复方制剂，克伦特罗为β2受体激动剂，有助于促进纤毛摆动，但其对β2 受体选择性弱于SABA。桃金娘油可重建MC 系统的清除功能，稀化黏液，增强纤毛运动。大环内酯类药物在抑制炎症反应、减少黏液分泌、增加纤毛运动等方面均具有作用。

    主要药物临床应用与注意点SABA 以吸入型沙丁胺醇为代表，主要用于儿童气道炎症相关的喘息性疾病，包括支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、闭塞性细支气管炎等，应与吸入性糖皮质激素（ICS）联合应用。氨溴索广泛用于儿童急慢性呼吸道疾病治疗，目前氨溴索用于儿童的剂型包括注射、口服、吸入和喷雾剂型。虽然剂型选择较多，与所有儿童用药一样， 都面临分装量取给药剂量不精准，儿童专用剂型、规格少等问题，从侧面反映了国内儿童专用剂型极少的现状。盐酸氨溴索喷雾剂采用定量阀给药，有效保证了儿童给药剂量的精准度，使用简便，是儿童专属喷雾型祛痰用药，并与盐酸氨溴索口服溶液具有生物等效性。氨溴特罗主要侧重用于支气管哮喘合并感染，迁延性细菌性支气管炎、百日咳及类百日咳综合征等儿童慢性湿性咳嗽的治疗。桃金娘油常用于急、慢性气管炎，急、慢性鼻炎及鼻窦炎等治疗。大环内酯类抗气道炎症和促进黏液动力的作用需数周时间，且限于14 元环（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）和15 元环（阿奇霉素）大环内酯类药物。常用于儿童BE（包括CF、PCD 等）、闭塞性细支气管炎、支气管哮喘等。一般采用低剂量长疗程方案，在BE 治疗时建议疗程为3～12 个月，同时需定期监测肝肾功能。

    黏液调节剂主要药物与作用机制 黏液调节剂主要通过降低黏膜杯状细胞和黏液细胞过度分泌，减少气道分泌物的产生。抗胆碱能药除支气管舒张作用外，可通过减少杯状细胞和黏膜下层黏液细胞过度分泌，降低气道黏液分泌速度和痰量，包括短效胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵和长效的噻托溴铵。异丙托溴铵与胆碱能M3 受体结合，有效阻断乙酰胆碱与M3 受体结合而产生的1，4，5-三磷酸肌醇，降低1，4，5-三磷酸肌醇开启钙通道促使腺体分泌的作用，达到松弛气道平滑肌，舒张支气管，抑制黏液腺体分泌的作用。糖皮质激素并不影响黏液纤毛清除功能，但通过强大的抗炎效应控制气道炎症，调节导致黏液高分泌的基础疾病，同时通过减轻气道炎性渗出和黏液分泌有效改善肺功能。羧甲司坦使支气管腺体的分泌增加，痰液变稀，黏滞性降低，易于咳出。

    主要药物临床应用与注意点 异丙托溴铵雾化吸入直接作用于气道发挥作用，可有效舒张气道和抑制气道黏液分泌。临床一般与SABA 联合应用。ICS 主要包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松。常用于儿童喘息相关疾病，特别是支气管哮喘、毛细支气管炎、其他阻塞性气道疾病（obstructive airway disease，OAD）等的治疗。

    痰液清除剂主要药物与作用机制 黏液清除剂通过增加黏蛋白分泌和（或）黏液水合作用，使黏液量增多，痰液易被咳出。也可通过刺激患者咳嗽，促进痰液排出。高渗性盐水（3%~7%氯化钠溶液）通过提高痰液盐度，降低痰液中性粒细胞破碎产生的DNA 与痰液黏蛋白的解离，促进蛋白水解酶对黏蛋白的消化，从而降低痰液黏弹性和可纺性（形成拉丝的能力），并通过重建痰液表面液体层，刺激咳嗽，加快黏液清除，促进排痰。雾化吸入高渗盐水可促进CF 患者及鼻腔、鼻窦疾病患者黏液纤毛系统清除功能。

    主要药物临床应用与注意点 对于BE、PCD、CF 等患儿可雾化7%高渗盐水，不能耐受者可选择3%高渗盐水。对于严重的毛细支气管炎患儿，如常规治疗疗效不佳，可在严密监测下使用3%高渗盐水雾化，但治疗效果存在争议。使用前可吸入支气管舒张剂，同时注意吸痰，保持呼吸道通畅。

    恶心性和刺激性祛痰药。主要药物与作用机制 恶心性祛痰药经口服后对刺激胃黏膜通过迷走神经反射，促进支气管腺体分泌增加，使痰液稀释；同时药物分泌至呼吸道，提供管腔渗透压，保留水分而稀释痰液，可引起恶心、呕吐的感觉，氯化铵是恶心性祛痰药代表。愈创木酚甘油醚属于刺激性祛痰药，可刺激支气管分泌，促进痰液稀释，易于痰液咳出。许多中草药中的植物皂甙也可刺激胃黏膜发挥恶心性祛痰作用。

    主要药物临床应用与要点 氯化铵主要与其他药物组成复方制剂，一般用于急性呼吸道感染。愈创木酚甘油醚也常与其他药物组成祛痰合剂，用于急慢性呼吸道感染、BE 等。

儿童咳嗽祛痰止咳中药治疗

    中医认为小儿生理特点具有“三有余，四不足”，即阳常有余，阴常不足；肺常不足，脾常不足， 肾常虚。加之肺为娇脏，肺主气司呼吸，所以小儿易患呼吸系统疾病。咳痰的病理基础常与中医理 论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”相关。《医学正传》有云：“欲治咳嗽者，当宜治痰为先”。宣肃肺气，化痰止咳是肺系疾病基本治疗原则。儿童咳嗽祛痰止咳临床常用方剂和中成药见表2

辩证论治

    痰液色白清稀者 见于呼吸道感染早期。常伴咳嗽咽痒，鼻塞流清涕，恶寒，舌淡红苔薄白，脉浮紧。证属风寒束肺证，系风寒之邪侵袭肺系而致，治法宜疏风散寒，宣肺化痰。方剂推荐金沸草散或华盖散加减。中成药推荐通宣理肺颗粒等。若痰液由色白清稀转色黄者，即表寒未解又现里热，中成药推荐麻芩止咳糖浆、小儿荆杏止咳颗粒。

    痰液色黄质稀者 见于呼吸道感染急性期。常伴咳嗽，口渴咽痛，鼻流浊涕，或发热，舌红苔薄黄，脉浮数。证属风热袭肺证，治法宜疏风清热， 宣肺化痰。方剂推荐银翘散、桑菊饮合羚羊清肺散加减。中成药推荐金振口服液、肺力咳合剂、安儿宁颗粒、清宣止咳颗粒、竹沥颗粒等。

    痰液色黄黏稠者 见于下呼吸道感染急性期。伴咳嗽明显，或发热口渴，气急喘憋，张口抬肩，溲黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。证属痰热郁肺，系邪热灼津炼液成痰，痰热蕴肺结于气道，见于下呼吸道感染急性期，治法宜清热泄肺，开郁涤痰。方剂推荐麻杏石甘汤加减。中成药推荐小儿咳喘颗粒、小儿咳喘灵口服液、小儿肺热咳喘口服液。

    痰液色白黏稠者 见于呼吸道感染恢复期。伴咳嗽痰声辘辘，胸闷纳呆，舌淡红苔白腻，脉滑。证属痰湿蕴肺证，系肺气不足、脾虚湿盛，聚生痰液壅阻气道，治法宜宣肺止咳，化湿祛痰。方剂推荐二陈汤合三子养亲汤加减。中成药推荐小儿化痰止咳颗粒、小儿消积止咳口服液、参苓白术颗粒等。